علت حادثه پرواز تهران-ارومیه هواپیمایی آسمان در ٤ فروردین

علت حادثه پرواز تهران-ارومیه هواپیمایی #آسمان در ٤ فروردین ٩٧ به شرح ذیل است:

خلبان برای انجام پرواز شماره ٨٥٨ شرکت هواپیمایی آسمان به مقصد ارومیه با هواپیمایB727 به علامت ثبت EP-ASB به دیسپچ مراجعه می کند و اخطارهای هواشناسی ارومیه را دریافت کرده و به ایشان ابلاغ میشود.

مصاحبه های انجام شده با خلبان نشان می دهد که تمرکز ایشان فقط به وضعیت پوشش ابر ، میزان دید و وزش باد جلو (Head wind) بوده و خلبان به امید بهبود وضعیت توربولنس هوا و متکی به توانایی های خود در کنترل هواپیما جهت همکاری با مسافران معطل شده در فرودگاه ، پرواز را انجام داده تا درصورت امکان مسافران را به مقصد برساند.

بررسی ها نشان میدهد که میزان توربولنس (GUST) در زمان UTC 17:30 الی 20:00 از نات به ٥4 نات رسیده است که تاثیر ناتمعارفی هم در کاهش دید داشته است که می بایست مورد دقت خلبان قرار می گرفت. این وضعیت می تواند باعث تولید باد قیچی شدید شده و هواپیما را از کنترل خارج کند.

میزان توربولنس هواپیما به هنگام رسیدن به فضای ارومیه متاسفانه بدتر شده که توسط برج فرودگاه ارومیه به خلبان ابلاغ میشود .

در این زمان کمک خلبان و مهندس پرواز پیشنهاد برگشت به تهران را داده ، لیکن خلبان با پذیرش ریسک و اتکا به نظر واحد خود، پرواز را ادامه داده و در ارتفاع کم با توربولنس شدید هوا برخورد

کرده و براثر آن هواپیما گردش شدید و غیراستاندارد داشته که منجر به ترس و ناراحتی مسافران شده است.

با عنایت به مراتب فوق اشتباه خلبان برای ادامه پرواز با توجه به وخیم تر شدن وضعیت آب و هوایی گویا می باشد و رعایت نکردن اصول مدیریت کابین (CRM) نیز از دیگر اشتباهات ایشان می باشد.

کمک خلبان و مهندس پرواز هواپیما به فعالیت پروازی خود ادامه دهند.

انجام پیشنهادات ایمنی دفتر بررسی سوانح و حوادث سازمان درخصوص آموزش خلبان پرواز به شماره گواهینامه .... قبل از ادامه پرواز ایشان ضروری می باشد.

سیستم مدیریت ایمنی شرکت و بخش عملیات شرکت خدمات هوایی کشور آسمان نیز با بهره گیری از اطلاعات و مستندات هوا ، دیسپچ و عملیات دستورالعمل های شرکت ملزم به بررسی دقیق این حادثه گردیده و گزارش مربوطه (Internal Investigation) پرواز فوق الذکربه سازمان ارایٔه گردد.

پیشنهادات ایمنی :

- خلبان پرواز دوره های آموزشی (HF/CRM) ، بازآموزی SOP و هواشناسی را مجدداّ گذرانده و مورد ارزیابی خلبان منتخب سازمان قرار گیرد.

- واحد دیسپچ شرکت های هواپیمایی قبل از تحویل مدارک هواشناسی به خلبان برای انجام پرواز، براساس دستورالعمل عملیاتی شرکت ، شرایط پرواز را مورد دقت کافی قرار داده و در صورت لزوم با مرکز کنترل عملیات شرکت مشورت نمایند.

- خلبانان پرواز بهنگام دریافت اطلاعات هواشناسی فرودگاه مقصد ، درصورت احتمال وضعیت جوی نامناسب ،کلیه اطلاعات پیش بینی هوا را دریافت کرده و توجیه کرو براساس آن انجام پذیرد.