مقصر سانحه فرودگاه ماهشهر خلبان است

گزارش نهایی سانحه هواپیمای ام دی 83 شرکت هواپیمایی کاسپین در فرودگاه بندر ماهشهر اعلام شد طبق این گزارش؛ پرواز برنامه‌ریزی تجاری شماره 6936 تاریخ هفتم اسفندماه 98 شرکت هواپیمایی کاسپین با هواپیمای بوئینگ ام دی 83 در ساعت 6:35 به وقت تهران به فرودگاه ماهشهر برنامه‌ریزی شده بود.

پس از انجام هماهنگی‌های پرواز این هواپیما با 136 مسافر و هشت خدمه پروازی در ساعت 6:42 دقیقه به وقت محلی از باند 29 چپ فرودگاه مهرآباد به پرواز درآمده و پس از 50 دقیقه پرواز و اوج گیری تا ارتفاع 32 هزار پایی آماده فرود در باند 13 فرودگاه ماهشهر می‌شود.

در این زمان هدایت پرواز به عهده خلبان بوه و پس از فرود در ساعت 7:36 به وقت محلی هواپیما از انتهای باند خارج شده و پس از برخورد با فنس حفاظتی از محیط خارج و در ابتدای بلوار اصلی ماشهر به بندر امام خمینی در فاصله حدود 100 متری باند متوقف شده است.

تمامی 144 سرنشین هواپیما در سلامت کامل از هواپیما تخلیه شده و با اعلام وقوع سانحه از سوی واحد برج فرودگاه تیم‌های امدادی در اسراع وقت در محل حادثه حضور یافته و اقدامات مورد نیاز انجام شده است. فقط به دو نفر سرنشین آسیب اندکی وارد شده بود که نیازی به اقدامات پزشکی نداشتند.

پس از انجام تحقیقات متعدد و تحلیل به دست آ‌مده و بازخوانی دستگاه‌های ثبت و ضبط اطلاعات پروازی هواپیما در تهران یافته‌هایی که ذکر می‌شود در نتیجه‌گیری سانحه مشاهده شده که در انتها منجر به خطای خلبان پرواز مبنی بر فرود نامناسب در باند فرودگاه شده است.

طبق این گزارش؛ تغییر در برنامه پروازی خدمه پروازی توسط شرکت کاسپین در آخرین ساعات قبل از پیک آپ به وجود آمده و اطلاع رسانی غیرموثر در خصوص تغییرات اعمال شده در برنامه پروازی و تغییر مقصد در انتها موجب تاخیر کمک خلبان در واحد دیسپچ شده و خدمه پروازی توجیه کافی قبل از پرواز نداشتند.

پذیرش مخاطره در خصوص حمل سوخت بیشتر توسط خلبان و دیسپچر بر خلاف سیاست شرکت انجام شده که خود باعث زیاد شدن سرعت لازم برای فرود شده است.

سامانه پایش اطلاعات پروازهای شرکت هواپیمایی کاسپین موفق به شناسایی رفتار مخاطره آمیز خلبان در خلال پروازها نشده است.

توافق‌نامه بین مرکز کنترل فضای کشور و فرودگاه اهواز در خصوص پروازهای ورودی به فرودگاه ماهشهر اجرا نشده و علاوه برخبردار نشدن فرودگاه اهواز از پرواز فوق مرکز کنترل فضایی کشور، پرواز را در ارتفاعی بالاتر از ارتفاع توافق شده تحویل فرودگاه ماهشهر داده است. مدیریت ضعیف ترافیک هوایی توسط کنترلر رادار مرکز کنترل پرواز مشهود است.

پس از رسیدن پرواز به نزدیکی فرودگاه خلبان طرح ورودی پیشنهادی برای باند 31 از طریق GODMO-IE را نپذیرفته و تصمیم برای فرود در باند 13 از طریق GODMO-IF گرفته که همزمانی شرایط باد پشت برای هواپیما سرعت ملزوم اضافی با توجه به وزن آن و ارتفاع زیاد باعث شده تا سرعت فرود از مقدار تعیین شده 135 نات به 171 نات افزاش یافته که باعث از دست رفتن دو سوم طول باند می‌شود.

ضعف مدیریت کابین خلبان و رعایت نشدن رویه عملیات هواپیما در مرحله آخر پرواز باعث شده انصراف از فرود انجام نشده و در انتها عملیات فرود نامتعارف و با چرخ جلو بر روی باند انجام شود که در انتها به دلیل کم آ‌وردن طول باند هواپیما دچار سانحه شده است.

محصور بودن فرودگاه مابین یک جاده و خطوط انتقال برق صنایع پتروشیمی باعث رعایت نشدن آیین نامه دولت در خصوص احداث، توسعه، بهره‌برداری و مدیریت فرودگاه‌های غیرنظامی شده است.

با توجه به اینکه عامل انسانی خطای خلبان مبنی بر تصمیم‌گیری‌های مخاطره‌آمیز برای فرود نامتعارف در باند فرودگاه ماهشهر علت اصلی وقوع سانحه شناخته شده با توجه به رهنمون مقام عالی وزارت راه و شهرسازی برای انجام اقدامات پیشگیرانه، شرکت خدمات هواپیمایی کاسپین همکاری خود را با خلبان با سن 64 سال به اتمام رسانده و آ‌موزش‌های لازم را جهت بازگشت کمک خلبان به فعالیت پروازی مجدد انجام داد./ایلنا