پرده برداری از یک حادثه تاریخی در لواسان

در تاریخ 1 بهمن ماه سال 1358 یک فروند بویینگ 727 ایران ایر که از مشهد به سمت تهران پرواز کرده بود به کوه های لشکرک برخورد کرد و تمام 128 سرنشین آن کشته شدند.

نتیجه تحقیقات هیات بررسی سانحه سقوط هواپیمای بویینگ 727 هما که منجر به کشته شدن 128 مسافر و خدمه آن گردید روز یکشنبه مورخ 5/12/1358 از سوی دکتر چمران وزیر دفاع ملی اعلام شد.

گزارش هیات بررسی سانحه سقوط هواپیمای هما با مقدمه ای از دکتر مصطفی چمران وزیر دفاع ملی و سرپرست هیات بررسی سانحه ، همراه است . 

در این مقدمه آمده است:

سانحه دردناک هواپیمای 727 در کوههای شمال شرقی تهران در تاریخ 1/11/1358 ، بدون شک قلب هموطنان عزیز ما را جریحه دار کرده و اولین فاجعه سنگین تاریخ هواپیمایی ایران بشمار میرود.

شورای انقلاب دستور داد که علل این سانحه بدقت بررسی شود و بخصوص تدابیری برای جلوگیری از سوانح احتمالی آینده پیش بینی گردد.

کمیسیونی از بزرگترین متخصصان کشور از سازمان هواپیمایی کشوری و هما و نیروی هوایی زیر نظر بازرسی وزارت دفاع ملی بوجود آمد ، که بمدت یکماه شب و روز مشغول تحقیق و بررسی اسناد و مدارک سانحه شد و حتی نوارهای مخصوص هواپیما به آلمان و فرانسه ارسال گردید تا نتیجه دقیق آنها بدست آید.

بخصوص حضور نمایندگان خانواده های داغدیده حالتی خاص به فعالیتهای این کمیسیون داده بود و برای اولین بار خود مردم مراقب اعمال و رفتار متخصصان و جریان پیشرفت کار بودند، تا بر همگان معلوم شود که از یک قطره خونی که به نا حق بر زمین ریخته شود نمی توان گذشت و از حدود عدالت نیز به اندازه یک مو نباید منحرف شد.

انقلاب اسلامی ایران نمی تواند در سرنوشت انسانها بیطرف باشد و از ذره ای ستم بر حق کسی صرفنظر کند و یا حقایق اساسی و ضروری را از مردم پوشیده بدارد.

اینک نتیجه تحقیقات این کمیسیون بدون کم و کاست در اختیار هموطنان عزیز قرار میگیرد.

 

گزارش هیات بررسی سانحه بویینگ 100-727 هما 

زمان و تاریخ وقوع سانحه:

ساعت 19 و 11 دقیقه محلی روز دوشنبه 1/11/58

محل وقوع سانحه:

30 کیلومتری شمال شرق فرودگاه مهرآباد ، ارتفاعات ورجین از کوههای لشکرک

طول و عرض جغرافیایی نقطه برخورد :

2-35-51 شرقی

48-50-35 شمالی

مشخصات هواپیما :

بویینگ 100-727 شرکت هما بعلامت ثبت EP-IRD 

شماره ساخت : 19817 

تاریخ تحویل به هما : 28/2/1968

شماره پرواز : 291

مبداء : مشهد

مقصد : مهرآّباد تهران

تعداد تلفات مسافر و خدمه : 120 + 8

شرح مختصر سانحه:

هواپیمای بویینگ 727 مدل 100 بعلامت ثبت EP-IRD متعلق بشرکت هواپیمایی ملی ایران در ساعت 17 و 40 دقیقه محلی روز 1/11/58 به خلبانی آقای ادوارد بنت و کمک خلبانی آقای فرزین نیکخو و باتفاق مهندس پرواز مرتضی تبار و یکنفر کارآموز بنام آقای محمد رضا موسوی و 4 نفر مهماندار و 120 مسافر از فرودگاه مشهد بمقصد تهران فرودگاه مهرآباد شروع به پرواز مینماید و در ساعت 18 و 52 دقیقه محلی خلبان ضمن تماس با مرکز کنترل تقرب پرواز برای طرح تقرب ILS 1 مجاز میگردد ولی 19 دقیقه بعد هواپیما حدود 30 کیلومتری شمال شرق فرودگاه مهرآباد در ارتفاع 2651 متری از سطح دریا به کوه برخورد و سپس قطعات آن در محیطی بشعاع یک کیلومتر پراکنده و متلاشی میشود.

در این سانحه 128 سرنشین این هواپیما جان باختند و هواپیما کاملا" متلاشی و قسمتهایی از آن آتش گرفت.

اقدامات انجام شده:

محل وقوع سانحه توسط کمیته مستقر در لشکرک در ساعت 19 و 55 دقیقه به شرکت هواپیمایی ملی ایران و بعد توسط مراقبت پرواز به اطلاع اداره تجسس و نجات و مقامات مسوول هواپیمایی کشوری رسید و افراد ساکن در روستای ترک مزرعه برای نجات جان سرنشینان بمحل رفتند و حفاظت از منطقه به ستاد ژاندارمری تلفنگرام شد.

اجساد سرنشینان توسط تیم امداد نیروی زمینی و ژاندارمری و افراد محلی جمع آوری و صبح روز بعد از سانحه از ساعت 11 تا 16 محلی با هلیکوپتر شنوک نیروی زمینی به بهشت زهرا و 9 جسد به پزشکی قانونی حمل و تحویل داده شده است . توضیح اینکه 2 جسد از 9 جسد روز بعد به پزشک قانونی تحویل شده است.

تیم بررسی سانحه سازمان هواپیمایی کشوری و شرکت هواپیمایی ملی ایران صبح روز 2/11/58 بمحل اعزام و دو دستگاه FDR ( داده نگار اطلاعات پروازی ) و CVR (نوار مکالمات داخل کابین ) را پیدا کرده و بررسی های اولیه از وضع قطعات در محل سانحه را بعمل آوردند.

بررسی تحقیقات در مورد چگونگی و علل وقوع سانحه توسط شورای انقلاب اسلامی به وزارت دفاع ملی واگذار شد و صبح روزچهارشنبه 3/11/58 نمایندگانی از نیروی هوایی ، شرکت هما ، هواشناسی ، سازمان هواپیمایی کشوری انتخاب و به وزارت دفاع ملی معرفی و اولین جلسه بررسی سانحه با حضور وزیر دفاع ملی در ستاد مشترک تشکیل و دستوراتی برابر صورتجلسه شماره یک صادر گردید.

بعداز ظهر روز 3/11/58 نوار فلزی مشخصات پروازی جعبه سیاه و نوار مکالمات داخل کابین طی صورتجلسه ای در قسمت فنی هواپیمایی ملی ایران باز و بررسی های اولیه بعمل آمد.

در تاریخ 10/11/58 بمنظور بررسی بیشتر نوار مکالمات داخل کابین و جعبه توسط 2 نفر از اعضاء هیئت رسیدگی به سانحه به سازمان هواپیمایی کشوری آلمان فرستاده شد.

هیئت بررسی سانحه به 5 گروه تقسیم گردید که تمام مسایل سانحه را زیر پوشش خود قرار داد و این گروه عبارتند از :

الف- گروه بررسی جعبه های سیاه بدست آمده

ب- گروه بررسی وسائل زمینی ( سیستمهای ارتباطی)

ج- گروه بررسی فنی هواپیما ( بررسی فرمهای هواپیما و آثار بجای مانده)

ح- گروه نیروی انسانی ( وضع خلبان ، کمک خلبان و کارکنان داخل کابین ، کنترلر مراقبت پرواز و سایر افراد مربوط به این سانحه از نقطه نظر وضع پزشکی ، تجربیات ، سوابق و کارآیی )

خ- گروه هواشناسی

قرار شد این گروهها برابر دستوالعملهای بین المللی بررسی سوانح هوایی ، شروع به تحقیقات و کاوش نمایند.

در تاریخ 21/11/58 آقایانی که به کشور آلمان رفته بودند مراجعت و نتیجه داده های اطلاعات پروازی (جعبه سیاه FDR) و نوار مکالمات داخل کابین(CVR) را به هیات بررسی ارائه نمودند که با همکاری اداره جغرافیایی ارتش مسیر پرواز هواپیما از مشهد تا محل سانحه روی نقشه ترسیم گردید.

بازماندگان قربانیان سانحه از روزیکه تقاضا نمودند در جلسات کمیسیون بررسی سانحه شرکت نمایند بطور مرتب در جلسات شرک کردند و در تهیه این گزارش نیز حضور داشتند.

نتیجه تحقیقات ضمن بررسی:

گواهینامه صلاحیت پرواز و رادیویی هواپیما معتبر بوده و کلیه بازدیدهای دوره ای برابر دستور العمل های نگهداری که به تایید سازمان هواپیمایی کشوری رسیده انجام شده بوده است و برابر نوار مکالمات داخل کابین نشانه ای از اینکه هواپیما قبلا" اشکال و کمبودی که مانع از پرواز باشد نداشته است و در مسیر مشهد- تهران دچار نقص فنی نشده است .

سوخت به اندازه کافی در مخازن سوخت هواپیما وجود داشته است. شواهد و مدارک موجود احتمال بروز سانحه بر اثر انفجار بمب یا هر نوع خرابکاری در هواپیما را قویا" نفی مینماید.

وزن هواپیما هنگام وقوع سانحه برابر مدارک موجود 128739 پوند و مرکز ثقل آن در حد مجاز بوده است.

آتش سوزیهای موضعی پس از تصادم هواپیما به کوه مشاهده گردیده است.

خلبان و کمک خلبان و مهندس پرواز هواپیما دارای گواهینامه معتبر مربوطه بوده و اختیارات پرواز با این نوع هواپیما را داشته اند.

برابراظهار نظر پزشکی قانونی و پزشک هوایی بر اساس کالبد شکافی و پرونده های پزشکی و مدارک موجود ، خلبانان سانحه دیده و مهندس پرواز در حین پرواز و زمان سانحه از سلامت جسمی و روحی برخوردار بوده اند . ضمنا" الکل خون هر سه نفر در حد طبیعی بوده و صرف مشروبات الکلی ننموده اند و در آزمایشات سم شناسی امعاء و احشاء آنها هیچگونه سمی دیده نشده است.

برابر گزارشات هواشناسی ، هوای فرودگاه ابری توام با بارندگی و دید متغیر بوده و هوای منطقه ابری توام با بارندگی و برف در ارتفاعات و دید کم و پرواز در شب و در شرایط فرودگاه مهرآباد مغایرت داشته است و طبق اظهار ات خلبانانی که در آن زمان تقرب داشته اند شرایط جوی نا مساعدتر بوده است.

کمک خلبان مرحوم فرزین نیکخو قبلا" درشرکت هواپیمایی ارتاکسی کار میکرده و پرونده خلبانی نامبرده حاکی از 3 سانحه هوایی بوده که پس از هر سانحه آموزش پروازی لازم را دیده و پس از آزمایشات پرواز مجددا" شروع به پرواز نموده است. طبق نظر استاد خلبان وی ، مرحوم نیکخو عجول بوده و در اجرای دستورالعملهای طرح تقرب ILS ضعیف گزارش شده که در آزمایشات بعدی پیشرفت د اشته است.

کنترلر مراقبت پرواز دارنده گواهینامه معتبر و با اختیارات مربوطه بوده و از نظر تکنیکی و تخصص با توجه به گوش کردن نوار مکالمات بین خلبان و کنترلر مراقبت پرواز به این نکات توجه د اشته است.

هیچگونه مسئله ای از سوی مسوول مراقبت پرواز در هدایت و مکالمه با هواپیمای سانحه دیده مشاهده نگردیده است.

اشتباهات مکالماتی که بین کنترلر و انجام شده خلاف قانون بوده ولی یک اشتباه عرفی است که این اشتباهات در اکثر کشورها معمول میباشد.

اشتباه کنترلر در مورد صحبتهایی که با پرواز 291 در 47 ثانیه ای که برای هواپیما حیاتی بوده تعمدی نبوده و بعلت عدم وسایل خودکار و بازبینی و سایل ناوبری زمینی است که متاسفانه این روال بغلط در طول سالهای متمادی مرسوم بوده است و در بروز سانحه احتمالا" موثر بوده است.

نارساییهای سازمان و عدم رضایت از مدیریت که سبب نارضایی کلی در همه سطوح کارمندان مراقبت پرواز گردیده میتواند عامل موثر روحی باشد.

کمبود امکانات فنی مراقبت پرواز ، ضعف سازمان آموزشی مراقبت پرواز از نظر امکانات وسایل آموزشی ، کمبود نیروی انسانی موجود ناشی از عدم تقسیم منطقی فضا که سبب اضافه شدن حجم کار روی کنترلر میگردد.

چون در بر خی از رسانه های گروهی اشاره به تحصن و کم کاری گروه مراقبت پرواز شده لازم به تذکر است که این کم کاری و تحصن در ساعت 10 و 30 دقیقه صبح روز سانحه پایان یافته است . طبق بررسی و شهادت 14 خلبان که از ساعت 12 روز مذکور در فرودگاه مهرآباد تقرب و فرود انجام داده اند رابطه ای با این سانحه نداشته است.

وضع دستگاههای کمک ناوبری زمینی در فرودگاه هنگام وقوع سانحه بشرح زیر بوده است:

دستگاه اصلی تقرب و ف رود ILS با توجه به شرایط پرواز کور در شب کار نمیکرده است.

دستگاه بیکن MM کار نمیکرده است.

زمان بازرسی دستگاه رادار منقضی و غیر قابل استفاده اعلام شده ولی بعلت قطع و وصل برق ، رادار خاموش بوده است.

دستگاه بیکن آلفا آلفا ( AA ) فاقد دقت کافی برای ناوبری بوده است.

وسایل کمک ناوبری این طرح تقرب ( ILS1 ) رادیو بیکن ورامین و VORTAC مهرآباد قابل استفاده بوده است.

توضیح اینکه مسئولیت دستگاههای فوق بعهده اداره الکترونیک سازمان هواپیمایی کشوری بوده و مسئولین جوابگو خواهند بود.

تقرب بوسیله دستگاه ILS در چند سال ا خیر بعلت نداشتن وسیله مخصوص نشان دهنده خرابی دستگاه موسوم به Remote Indicator بطور غیر قانونی که یک تخطی محسوب میشود ، استفاده میشده است.

وسایل ارتباطی زمین به هوا در فرودگاه در شرایط مناسب بوده است.

برق فرودگاه مهرآباد بغیر از ایستگاه VORTAC قطع و پس از چند ثانیه از برق اضطراری فرودگاه استفاده گردیده . ضمنا" برق ایستگاه بیکن AA که خارج از فرودگاه میباشد ( علی آباد ) قطع گردیده و از برق اضطراری ایستگاه استفاده شده است که شرح جزییات آن در پرونده های بررسی موجود است.

روشها و عرفهاییکه در سازمان هواپیمایی کشوری در مورد صدور اطلاعیه های خرابی ( نوتامها) وسائل کمک ناوبری و تقرب صادر و در اختیار کنترلر و خلبانهاگذارده میشود برخوردار از روشی صحیح نیست و دستورالعملها تقریبا" ناقص و غیر کافی است و این نقص متوجه مسولین مربوطه است.

تعمیر و نگهداری وسایل ناوبری در فرودگاهها بصورتی است که بعلت عدم پشتیبانی های لازم در تهیه قطعات یدکی و غیره نمیتواند در اسرع وقت انجام گیرد.

ضمنا" دسترسی به این قطعات جهت تعمیر در طول شب با مشکلاتی که در صورت جلسات ذکر شده مواجه است که بهر حال مسوولین آن جوابگو میباشند.

در سازمان هواپیمایی کشوری بافت تشکیلاتی آن بصورتی است که خود عامل بازدارنده دسترسی به پیشرفت و استفاده ا ز امکانات موجود میباشد. و طبق اظهارات کارکنان این سازمان مقررات و کاغذ بازیهای اداری و سیستم تدارکاتی و مالی آن دارای نارسایی های مشخص بوده که ناشی از عدم مدیریت صحیح میباشد.

فرودگاه مهرآباد از نظر موقعیت جغرافیایی برای تقرب ILS بعلت وجود ارتفاعات در مسیر فرود و بررسی های سازمان های بین المللی که در 3 سال پیش توسط فدراسیون بین المللی اتحادیه خلبانان انجام شده بعنوان یکی از خطرناکترین فرودگاههای دنیا اعلام شده و در لیست سیاه قرار گرفته است.

برابر تجزیه و تحلیل و ترسیم مشخصات نوار فلزی FDR و نوار مکالمات داخل کابین CVR ، خلبان هواپیما دستورالعمل پروازی را جهت تقرب به بیکن ورامین انجام نداده است و در نتیجه مسیر پروازی بجای عبور از روی بیکن ورامین از نقطه ای واقع در شمال شرقی بیکن مذکور عبور نموده این اقدام خلبان یک تخطی از دستورالعملهای پروازی بوده مع الوصف این خلبان پس از اتمام گردش 270 درجه در محل انحرافی سعی نموده است بقیه دستورالعملها را طبق روش مدون انجام دهد.

کلیه وسایل کمک ناوبری فرودگاه مهرآباد بغیر از رادار و ILS باند 29 راست چک پروازی شده بوده و تاریخ آن اعتبارداشته است.

توضیح اینکه طرح تقرب برای باند 29 چپ داده شده.

خلبان سانحه دیده از هواپیمایی ملی اخراج شده بوده که پس از 2 ماه میبایستی کشور را ترک میکرده است.

در ماههای اخیر شرکت هواپیمایی ملی دو حادثه داشته که منجر به خارج شدن از باند فرودگاه خارک شده که این حوادث بیانگر نارسایی های عملیاتی آن شرکت میباشد.

بعلت عدم همکاری بعضی از اعضاء هیئت بررسی که خود در موضع شغلی بوده با منحرف کردن مسیر بررسی سبب شده است که مدت کمیسیون یک ماه بطول انجامد ، عملیات تجسس و نجات طبق دستورالعمل موجود ستاد عملیاتی تشکیل نداده و وظایف مربوطه را پس از وقوع سانحه در زمینه های ارسال آمبولانس و حفاظت از اموال سرنشینان و جمع آوری اجساد و حفظ و حراست از لاشه هواپیما و سایر مسوولیتهای ناشی از این قبیل سوانح را انجام نداده است.

پزشکی قانونی در مورد شناسایی اجساد دقا کافی نداشته بطوریکه تا کنون که یکماه از وقوع سانحه میگذرد 2 جسد پیدا نشده است.

نتیجه گیری علل وقوع سانحه:

کمیسیون بررسی سانحه پس از تحقیقات فوق که بوسیله 5 گروه از تاریخ وقوع سانحه به مدت یک ماه انجام شده علل این وقوع سانحه را بشرح ذیل اعلام میدارد:

1- هواپیما در تقرب به بیکن ورامین روی مسیر مقرر نبوده است.

2- دستور استفاده از طرح تقرب ILS که به پرواز 291 داده شده غیر قانونی بوده است.

3- اجرای طرح تقرب ILS شماره یک بوسیله خلبان بعللی که مشخص نیست انجام نشده است.

4- کمبود وسایل ناوبری بطور کلی و خرابی وسیله ILS از عوامل کمک کننده در سانحه بوده است.

5- هوای منطقه فرودگاه که توسط اداره پیش بینی هوا شناسی رسما" اعلام شده بود با هوای واقعی در ساعات آن شب مغایرت داشته است.

6- روشن بودن رادار تقرب مهرآباد میتوانست عامل بازدارنده سانحه باشد.

7- نارساییها و ضعف مدیریت در هر 2 سازمان ( سازمان هواپیمایی کشوری و شرکت هما ) از عوامل کمک کننده سانحه بوده است.

پیشنهادات :

کمیسیون پیشنهاد مینماید کمیسیون دیگری که احتمالا" برخی از اعضاء این هیئت نیز در آن شرکت خواهند داشت قسمت دوم بررسی را که شامل پیشگیریهای سانحه های احتمالی بعدی است بلافاصله تشکیل و بررسی های مربوطه را انجام دهد.

در خاتمه باطلاع ملت شریف ایران میرساند که نوار فلزی مشخصات پروازی و نوار مکالمات داخلی کابین در هواپیمایی کشوری آلمان مجددا" تجزیه و تحلیل میشود.

همچنین 6 نفر متهمان این سانحه بنا به دستور دادستان کل کشور دستگیر و تحویل زندان قصر شدند. اسامی این افراد بشرح ذیل میباشد:

1- اکبر والی سرپرست سازمان هواپیمایی کشوری

2- عالم زاده مدیر کل عملیاتی هواپیمایی کشوری

3- حیدر زاده کنترلر مهرآباد

4- فردوسی کنترلر مهرآباد

5- نیک بخش مراقبت پرواز مهرآباد 

6- جواد تهرانی مسوول مراقبت پرواز مهرآّباد 

طبق مشخصات اعلام شده محل سقوط هواپیما اینجا میباشد ولی ارتفاع این نقطه حدود 2000 میباشد که در اطلاعات 2600 بیان شده از این رو از دوستانی که اطلاعی از مکان دقیق سقوط دارند به ما اطلاع رسانی کنند