عاملى پنهان از سانحه یاسوج، در کمین است / یادداشتی از میلاد باستانی

بررسى سانحه هوایى، پیچیده ترین، دشوارترین و تخصصى ترین بخش در صنعت هوانوردى جهان است.

در یک سانحه هوایى، بدلیل از بین رفتن سرنشینان، هواپیما و شواهد اینچنینى و همچنین گُم شدن تکه هاى پازل در معماى سقوط، نیازمند دانش بسیار زیاد، و اشراف به تمامى زوایاى فنى، مهندسى، عملیاتى و .... در صنعت هوانوردى است.

در تمامى سوانح، هیچگاه یک عامل به تنهایى نمیتواند باعث سرنگونى یک هواپیما شود.

سانحه زنجیره اى از عوامل است که یکى پس از دیگرى بصورت عامل مستقیم و غیرمستقیم و عامل آشکار و پنهان رخ داده است.

حتماً می دانید که هدف از بررسى یک سانحه، جلوگیری(پیشگیرى) از تکرار آن در آینده است و براى اینکه نتایج سانحه را آموزنده و پیشگیرانه کنند، باید دلیل ریشه اى آن را بیابند.

دلیل ریشه یعنى عاملى که همه سؤالات ذهنى را پاسخ دهد.

یکى از روش هاى متداول در بررسى سانحه استفاده از روش 5why است.

هر علتى که بعنوان عامل سانحه معرفى مى شود، نباید سوال دیگرى را در ذهن تداعى کند.

بعنوان مثال، سانحه سقوط یک فروند هواپیماى DC10 خطوط هوایى امریکا لحظاتى پس از برخاستن از باند فرودگاه اوهیر شیکاگو

١- چرا هواپیما سقوط کرد؟

جواب: موتور شماره١ هواپیما کنده شد.

٢-چرا موتور شماره١ کنده شد؟

جواب: پین نگهدارنده موتور به شاه تیر بال شکسته شده بود.

٣-چرا پین نگهدارنده شکست؟

جواب: پین قبل از سانحه ترک خورده بود و در اثر گسترش ترک، در روز سانحه به نقطه شکست رسید و شکست.

٤- چرا پین ترک خورده بود؟

جواب: بهنگام تعویض و نصب مجدد موتور، ضربه اى به پین و شاه تیر در محل اتصال به موتور وارد شده بود و آن را ترک داده بود.

٥-چرا به محل اتصال ضربه خورده بود؟

جواب: مهندسان از روشى غیرصحیح و با کمک لیفت تراک، موتور را در جاى خود جا مى زدند و ضربه لیف تراک باعث بوجود آمدن ترک شد.

٦- چرا مهندسان از روش ناصحیح اقدام به نصب موتور کردند؟

جواب: نصب موتور از روش صحیح نیاز به باز کردن تعداد زیادى پیچ داشت و ٢٠٠نفرساعت کار بیشتر را مى طلبید و مهندسان براى صرف وقت کمتر، کل موتور و شاه تیر متصل به بال را باهم باز میکردند و هنگام نصب با لیفت تراک امکان ضربه به پین نگهدارنده بسیار زیاد بود.

٧- چرا مهندسان مى خواستند زمان کمترى براى تعویض موتور صرف کنند؟

جواب: براى اینکه هواپیما مدت کمترى زمینگیر بماند و سریعتر به خط پروازى بازگردد و درآمد ایرلاین بالاتر رود.

٨-چرا مهندسان مى خواستند هواپیما زودتر به خط پرواز برگردد؟

جواب: مدیران بالادستى به آنها فشار مى آوردند تا بتوانند درآمد بیشترى بدست بیاورند.

----------

بدین ترتیب اداره هوانوردى فدرال امریکا توانست با زمینگیر کردن همه هواپیماهاى DC10 و بررسى محل اتصال آنها و همچنین تأکید بیشتر بر انجام تعمیرات بر اساس AMM، و موارد دیگر، از وقوع سوانح مشابه دیگر جلوگیرى نماید.

حال به سانحه پرواز٣٧٠٤ هواپیمایى آسمان در پرواز تهران-یاسوج مى پردازیم.

با مطالعه گزارش این سانحه در میابیم که هیچگونه علت ریشه اى از این بررسى بدست نیامده و علت سانحه فقط یک عامل عنوان شده است: "اشتباهات متعدد خلبان"

چگونه مى توان با این روش بررسى، از تکرار آن در آینده جلوگیرى کرد؟

سوالى که مطرح مى شود اینست که "چرا خلبان اشتباه کرده است؟"

بارها اتفاق افتاده که اشتباه خلبانان بسیار باتجربه و ماهر، باعث سرنگونى یک جت غول پیکر شده است.

اما مادامی که علت یابى ریشه ای شده است، زوایاى پنهان این اشتباهات، روشن شده و به درسى آموزنده براى آیندگان تبدیل شده است.

عللى مثل خستگى، استفاده از داروهاى توهم زا، داروهاى خواب آور، افسردگى، مشکلات خانوادگى، انگیزه هاى انتقام جویانه، عدم دانش کافى، عدم تشخیص مناسب در مواقع اضطرارى، عدم مدیریت صحیح کاکپیت، مشکلات مالى، غرور بیش از حد و عدم توجه به دستورالعمل ها، ماجراجویى، دلایل فرهنگى، مشکلات پزشکى و فیزیکى خلبان و...... مى تواند از دلایل اشتباهات یک خلبان باشد.

در سانحه یاسوج، بیش از ده مورد اشتباهات خلبانى یافت شده که هیچکدام تحلیل ریشه اى نشده است.

مگر مى شود یک معلم خلبان مدیر ناوگان ATR و داراى هزاران ساعت تجربه پروازى این تعداد اشتباه را باهم مرتکب شود؟

چرا هواپیماى تهران-یاسوج سقوط کرده است؟

جواب: ارتفاع هواپیما بیش از حد مجاز کاهش یافته است.

چرا ارتفاع هواپیما کاهش بیش از حد داشته است؟

جواب: خلبان طرح تقرب را تعمداً اشتباه انجام داده و به زیر١٧هزار پایى نزول کرده است.

چرا خلبان طرح تقرب را اشتباه اجرا مى کرده است؟

جواب: خلبان همواره در پرواز یاسوج، براى صرفه جویى در سوخت و زمان، از انجام طرح سرباز زده و با کاهش ارتفاع به میزان غیرمجاز، هواپیما را در خطر قرار مى داده است.

در پرواز٣٧٠٤ نیز خلبان کار همیشگى را انجام داده اما چرا اینبار منجر به سانحه شد؟

زنجیره اى از عوامل باعث این سانحه دلخراش بود. اینکه خلبان به اتوتراتل توجه نکند، هشدارهاى واماندگى را نادیده بگیرد، هشدارهاى هواشناسى را نادیده بگیرد، کاهش ارتفاع غیرمجاز را نادیده بگیرد، به هشدار برخورد با مانع بى توجه باشد، به صحبت هاى کمک خلبان خود پاسخ ندهد، هیچیک از چک لیست هاى طرح را نخواند و تمامى درس هاى خود را فراموش کند، غیرقابل درک است؟

باید دلیل پنهانى براى وقوع این تعداد اشتباه انسانى وجود داشته باشد که در بررسى این سانحه نادیده گرفته شده است.

چگونه ممکن است دو انسان درون یک کاکپیت، اشتباهاتى بیش از تعداد انگشتان دست را مرتکب شوند و در مقام جبران و نجات هواپیما برنیایند؟

این عامل پنهان، همان علت ریشه ایست که میتواند از سوانح آینده جلوگیرى کند و همچنان کشف نشده باقى مانده است.

علتى که شاید در کمین خلبانهاى دیگرى نیز باشد و اگر کشف نشود، می تواند دوباره منجر به سانحه اى ناگوار گردد.