ایمنی_و_سوانح - اشتباه مرگبار

?صبح روز یازدهم سپتامبر 1976 است. یک فروند هواپیمای دی سی نه متعلق به شرکت هواپیمایی ایسترن ایرلاینز در حال آماده شدن برای پرواز از فرودگاه چارلستون واقع در کارولینای جنوبی به مقصد شیکاگو است. این پرواز حاوی 78 مسافر و 4 خدمه می باشد و قرار است هواپیما پس از ترک فرودگاه چارلستون، توقفی کوتاه در فرودگاه داگلاس مانیسیپال در شارلوت واقع در کارولینای شمالی داشته باشد.

? مسافرین پس از تحویل بار و وسایل خود سوار هواپیما می‌شوند. در این پرواز جیمز ویلیام کولبرت فیزیکدان آمریکایی و اولین عضو هیئت علمی دانشگاه پزشکی کارولینای جنوبی به همراه دو فرزندش مسافران این پرواز هستند. راس ساعت هفت صبح هواپیما فرودگاه را به مقصد شارلوت ترک می‌کند. پس از گذشت 22 دقیقه از پرواز، واحد کنترل ترافیک هوایی مجوز کاهش ارتفاع هواپیما به 8000 پایی را صادر میکند.

? هواپیما برای فرود در فرودگاه داگلاس آماده می‌شود. هوا بسیار مه آلود است. هواپیما به نزدیکی باند شماره 36 فرودگاه رسیده و در حال کاهش ارتفاع جهت فرود است که ناگهان هواپیما به جسمی سخت برخورد می کند. هواپیما به شدت دچار لرزش میشود، پس از گذشت لحظاتی در ساعت 7:33 دقیقه در نهایت هواپیما در فاصله پنج کیلومتری باند شماره 36 فرودگاه داگلاس سقوط کرده و دچار آتش سوزی می گردد.

? تیم های جستجو و نجات به سرعت خود را به محل سانحه می‌رسانند. هواپیما در منطقه ای جنگلی پس از برخورد با درختان دچار سانحه شده است. تیم های جستجو و نجات افراد مجروح که تعداد آنها سیزده نفر است را بیرون کشیده و به سرعت به بیمارستان منتقل می کنند. در نهایت سه نفر از مجروحان نیز به دلیل شدت صدمات وارده و سوختگی شدید فوت می‌کنند. در این سانحه 72 نفر از سرنشینان از جمله جیمز ویلیام کولبرت و دو فرزندش کشته می‌شوند و تنها ده نفر از مسافران زنده می‌مانند.

☑️ تیم بررسی سوانح ان تی اس بی نیز سریعا خود را به محل سانحه می رساند. پس از چندین ساعت جستجو جعبه‌های سیاه هواپیما یافت شده و جهت بررسی به مقر فرستاده می شوند. چرا یک هواپیمای مدرن دی سی نه تنها چند مایل مانده تا باند فرودگاه دچار کاهش شدید ارتفاع شده و به عوارض پیش از باند برخورد کرده است؟ شاهدان عینی می‌گویند که با توجه به صدای بسیار بلند موتورهای هواپیما متوجه شده بودند که ارتفاع این هواپیما نسبت به دیگر هواپیماهایی که جهت انجام فرود به فرودگاه داگلاس نزدیک می شوند بسیار پایین تر بوده است و دیده اند که هواپیما با درختان برخورد کرده و سپس دچار آتش‌سوزی شده است.

⚪️ بازرسان به دنبال پیدا کردن سرنخ علت این سانحه در جعبه‌های سیاه هواپیما می گردند. پس از بررسی صداهای ضبط شده در کابین خلبان توسط جعبه سیاه، بازرسان به واقعیتی عجیب و دردناک پی می‌برند. خلبانان اصلا حواسشان به کاری که در حال انجام آن بودند نبوده، آن هم در یکی از مهمترین قسمتهای پرواز یعنی عمل تقرب و نزدیک شدن به فرودگاه جهت انجام فرود، قسمتی که نیاز به تمرکز کامل خلبانان دارد. به عبارتی خلبانان گرم صحبت های بی مورد و نا مربوط به پرواز بودند، صحبت در مورد موضوعات سیاسی و حتی در مورد خودرو.

? این امر باعث شده بود حواس خلبانان نسبت به کاری که در حال انجام آن هستند و اهمیت آن پرت گردد. خلبانان متوجه کاهش شدید ارتفاع هواپیمای خود زیر حداقل های مجاز نشده بودند. عامل دیگری که بازرسان پس از بررسی صداهای ضبط شده داخل کابین متوجه آن میشوند این بوده که خلبانان سعی در پیدا کردن فرودگاه شارلوت به صورت بصری بوده‌اند، آن هم در آن مه غلیظ. اشتباه مهلک دیگر خلبانان اصرار آنان در پیدا کردن برج کارو ویندز بوده که باعث پرت شدن حواس خلبانان گردیده است.

? کمک خلبان کنترل هواپیما را در دست داشته و هیچ کدام از ارتفاعات مورد نیاز در زمانی که هواپیما در هنگام کاهش ارتفاع از آنها عبور می کند و باید توسط کاپیتان پرواز با صدای بلند گفته شود(کال اوت) توسط کاپیتان گفته نشده است. خلبانان آگاهی خود را نسبت به ارتفاعی که در هر لحظه بر روی آن قرار دارند از دست داده بودند.

? با ادامه بررسی‌ها همچنین بازرسان متوجه شدند مسافرانی که لباس‌های آنها از فیبر و الیاف طبیعی دوخته شده است نسبت به مسافرانی که لباس هایشان از الیاف مصنوعی ساخته شده دچار سوختگی بسیار کمتری شده اند.

? در گزارش نهایی ان تی اس بی، علت نهایی سانحه اینگونه عنوان شد: فقدان آگاهی خدمه پرواز از ارتفاع پروازی در نقطه بحرانی پرواز و همچنین بی نظمی در کابین خلبان که باعث شده است که خدمه پرواز دستورالعمل های لازم را انجام ندهند.

منبع: گزارش نهایی ان تی اس بی