چگونه وجود اشتباه در آموزش، یک فاجعه انسانی را به بار آورد؟

در تاریخ دوازدهم نوامبر ۲۰۰۱ میلادی، یک فروند هواپیمای ایرباس سیصد متعلق به شرکت هواپیمایی امریکن ایرلاینز با ۲۵۱ مسافر و ۹ خدمه، آماده پرواز از فرودگاه جان اف کندی نیویورک به مقصد جمهوری دومینیکن می باشد. 

تمامی مسافرین پیش از سوار شدن، هر یک دو بار توسط تجهیزات امنیتی بررسی می‌گردند. در ساعت ۹ صبح تمامی مسافران سوار بر هواپیما شده و آماده آغاز سفر خود میشوند. یازده دقیقه بعد، یک فروند هواپیمای بوئینگ ۷۴۷ متعلق به شرکت هواپیمایی ژاپن مجوز برخاستن توسط برج مراقبت را کسب میکند. ماموران کنترل ترافیک برج مراقبت به خلبانان هواپیمای ایرباس تذکر می‌دهند که مراقب توربالانس و تلاطم به وجود آمده در پشت هواپیمای بویینگ ۷۴۷ باشند(بال تمامی هواپیماها در هنگام پرواز به دلیل اختلاف فشار به وجود آمده در سطح زیرین و سطح روی بال، ایجاد جریان های گردابه شکلی رو به عقب می کنند که بسته به اندازه هواپیما این تلاطم ها شدیدتر خواهند بود).

هواپیمای ایرباس در ساعت نه و چهارده دقیقه سرعت خود را برای انجام عمل برخاست بر روی باند افزایش می دهد. یک دقیقه بعد، هواپیما به ارتفاع  ۱۷۰۰  پایی می رسد که ناگهان هواپیما دچار لرزش های شدیدی می شود، خلبانان به منظور حفظ تعادل، سرعت هواپیما را به  ۲۵۰  نات افزایش می دهند. چند ثانیه بعد تکان ها شدیدتر شده و خلبانان از رادر ها (Rudder)  جهت کنترل هواپیما استفاده میکنند (پدال های زیر پای خلبانان که باعث کنترل هواپیما حول محور عمودی شده و همچنین به خلبانان جهت گردش های جزئی حول محور طولی کمک می‌کنند، این پدالها باعث حرکت پایدارکننده های عمودی در قسمت دم هواپیما می‌شوند).

پس از گذشت چند ثانیه هواپیما از کنترل خارج شده و به دور خود میچرخد (Spin) و به شدت در حال از دست دادن ارتفاع می باشد. مسافرین از شدت ترس آغاز به فریاد کشیدن میکنند. پس از گذشت چند لحظه هر دو موتور هواپیما از جا کنده شده و در نهایت هواپیما در منطقه ای مسکونی در بله هاربور در ساعت نه و شانزده دقیقه به زمین برخورد میکند. تیم های جستجو و نجات خود را به محل سانحه می‌رسانند. 

از حملات تروریستی یازدهم سپتامبر حدود دو ماه است که میگذرد. این احتمال وجود دارد که حمله تروریستی دیگری رخ داده است، لذا تمامی پروازها لغو می‌گردد. پس از ساعت‌ها، آتش توسط آتش نشان ها مهار می گردد. در این سانحه تمامی  ۲۶۰  سرنشین هواپیما و همچنین  ۵  نفر که در خانه های خود ساکن بودند کشته می شوند.

دستگاه ضبط کننده صدای کابین پیدا میشود. تیم بررسی سوانح  NTSB  سریعا وارد عمل میشود. دم هواپیما نیز در فاصله  ۱۲۰۰  متری سانحه در درون دریا پیدا می شود. این امر نشان می دهد که دم هواپیما زمانی که هواپیما در حال سقوط بوده از هواپیما جدا شده است. بازرسان آغاز به بررسی صداهای ضبط شده توسط جعبه های سیاه می کنند. در حین بررسی صداها ناگهان صدای بلندی مثل برخورد یا انفجار به گوش می‌رسد. به نظر میرسد که بلافاصله پس از این صدا کادر پروازی در کنترل هواپیما به مشکل بر خورده اند. 

دم هواپیمای ایرباس سیصد توسط سه مجموعه مجزا به بدنه هواپیما وصل شده است. اما چرا هر سه مجموعه با هم از جا کنده شده اند؟ پس از گذشت چند روز جستجو، ضبط کننده داده های پرواز نیز پیدا می شود. 

بازرسان به بررسی این جعبه سیاه نیز می‌پردازند. نتیجه شوکه کننده است.  ۸۳  ثانیه پس از برخاستن هواپیما، کمک خلبان  ۵  بار پدال های رادر را به شدت حرکت داده که باعث چرخش هواپیما از یک طرف به طرف دیگر شده است. قصد کمک خلبان کنترل هواپیما در شرایط تلاطم بوده است، اما این شدت استفاده از رادر ها منتج به حرکت شدید پایدارکننده های عمودی در قسمت دم هواپیما شده است. بازرسان متوجه میشوند که استفاده شدید از رادارها در سرعتی معادل  ۴۷۰  کیلومتر بر ساعت باعث شده است که تنش های آیرودینامیکی شدیدی بر روی دم این هواپیما وارد گردد. در نتیجه دم هواپیما از جا کنده شده و هواپیما کنترل خود را از دست داده است.

همچنین بازرسین سوال دیگری را در ذهن دارند. تلاطم به وجود آمده توسط هواپیمای ژاپنی پس از گذشت چند دقیقه آنقدر شدید نبوده که بتواند برای هواپیمایی مثل ایرباس سیصد ایجاد مشکل کند. پس چرا کمک خلبان این کار را کرده است؟  بازرسان با خلبانی که در گذشته سابقه پرواز با این کمک خلبان را داشته ملاقات می کنند. او می گوید این کمک خلبان همیشه در هنگام مواجه شدن با تلاطم های هوایی از رادر ها بیش از حد استفاده می نموده است. بررسی‌ها نشان داد در حقیقت آموزش‌های کمک خلبان توسط شرکت امریکن ایرلاینز اینگونه بوده است.

منبع: NTSB

به قلم مهران اشرفی