اشتباهی که باعث کشته شدن ۱۴۸ سرنشین پرواز ۶۰۴ خطوط هوایی فلاش ایر مصر گردید

در تاریخ سوم ژانویه ۲۰۰۴ میلادی قرار است یک فروند هواپیمای بوئینگ ۷۳۷ متعلق به شرکت هواپیمایی فلاش ایر مصر با ۱۴۸ سرنشین، فرودگاه بین المللی شرم الشیخ واقع در مصر را به مقصد فرودگاه قاهره ترک نماید.

ساعت پنج بامداد است. هواپیما از فرودگاه برخاسته و به سمت قاهره و بر روی دریای سرخ ادامه مسیر می دهد. هوا تاریک است و هواپیما قرار است پس از گذشت مدتی از عمل برخاستن جهت پرواز به سوی قاهره به سمت چپ گردش کند. پس از چند لحظه نشان دهنده  جهت هواپیما(Heading) نشان می دهد که هواپیما در حال گردش به سمت راست است.

خلبانان گیج شده اند. کاپیتان سعی می‌کند تا هواپیمایش را به مسیر بازگرداند اما وضعیت بدتر می شود. کاپیتان به کمک خلبان دستور می‌دهد که سیستم خلبان خودکار را روشن کند اما خلبان خودکار نیز کار نمی کند. هواپیما تقریباً وارد نود درجه گردش شده و به شدت در حال از دست دادن ارتفاع می باشد. سرعت هواپیما لحظه به لحظه افزایش می‌یابد. خلبانان در تلاش برای به دست گرفتن کنترل هواپیما هستند. کادر پروازی سرانجام شروع به در دست گرفتن کنترل هواپیما می کنند اما بسیار دیر شده است. در نهایت هواپیما به شدت با سطح دریای سرخ برخورد کرده و چند تکه می شود.

چرا هواپیمایی به محض برخاستن اینگونه دچار مشکل شده و در دریا سقوط کرده است؟ آیا پای حملات تروریستی در میان است؟ دو روز پس از سانحه، یک تماس تلفنی دریافت می‌شود. تروریست‌های یمنی مسئولیت سقوط هواپیما را بر عهده می گیرند، اما خیلی سریع بازرسان احتمال حمله تروریستی را رد می کنند، چرا که شواهد نشان می دهد که هواپیما سالم وارد آب شده و پس از برخورد با سطح دریا تکه تکه شده است.

سرانجام پس از چندین روز جستجو، یک پیشرفت بزرگ صورت می‌گیرد، یک کشتی جستجو، سیگنال های فرستاده شده توسط جعبه‌های سیاه را دریافت میکند، لذا جعبه های سیاه از آب بیرون کشیده شده و مورد بررسی قرار می گیرند. دستگاه ضبط اطلاعات پرواز تصویری بسیار ناراحت کننده را ارائه می دهد. کمی پس از برخاستن، هواپیما همانطور که قرار بود، به سمت چپ گردش کرده است اما پس از آن با سرعت شروع به گردش به سمت راست می کند. دستگاه ضبط صدای کابین خلبانان نشان می‌دهد که کاپیتان به دلیل وقوع این گردش دچار دستپاچگی شده و به کمک خلبان خود گفته است که: چطوری هواپیما داره به سمت راست گردش میکنه؟ 

خلبانان دچار اشکال شده بودند و نمی توانستند بفهمند دلیل آن چیست. یازده ماه از وقوع سانحه گذشته است اما تحقیقات هیچ نتیجه قطعی را به همراه نداشته است. بازرسان تصمیم می‌گیرند که خود خلبانان را مورد بررسی قرار دهند. با بررسی دستگاه ضبط اطلاعات پرواز، مأموران بررسی سوانح مجدداً موردی غیر عادی را کشف می‌کنند. قبل از گردش غیر عادی هواپیما به راست، سه چیز همزمان اتفاق افتاده است: خروج از گردش به سمت چپ، بالا آمدن دماغه هواپیما و کاهش شدید سرعت هواپیما.

به نظر می‌رسد کاپیتان از این اتفاقات بی خبر است. پس از بررسی بر روی این موضوع بازرسان متوجه می شوند که کاپیتان دچار فرایندی به نام گمگشتگی در فضا  (Spatial disorientation)  بوده است.  گمگشتگی در فضا به معنای ناتوانی فرد در تشخیص وضعیت هواپیما، موقعیت و نوع حرکت نسبی هواپیما نسبت به محیط اطراف میباشد. به عبارتی دیگر، در این شرایط خلبان نمیداند که وضعیت هواپیما از هر لحاظ نسبت به خط افق چگونه است. این فرایند معمولا در شرایطی که خلبان قادر به دیدن خط افق نمیباشد رخ میدهد، لذا به دلیل حرکت هواپیما در جهات مختلف، سرعت هواپیما و نیروهای مختلفی که به خلبانان وارد میشود این فرایند به وجود می آید. در این شرایط به خلبانتن آموزش داده میشود که به جای اعتماد کردن بر روی حواس خود، تنها بر روی نشان دهنده وضعیت هواپیما تمرکز نمایند. (در آینده به طور کامل در مورد این مقوله بحث خواهد شد).

در حقیقت به دلیل شرایط موجود ناشی از تاریکی هوا و نبود افق، برای خلبان مشکل بوده است که تنها به وسیله حس خود، وضعیت هواپیما در آسمان را تشخیص دهد و لذا دچار سردرگمی شده است. چیزی که باعث گردش شدید هواپیما به راست شده بود می توانست وجود یک افق مجازی اشتباه در خارج از هواپیما مثل وجود سطح ابری که به شکل مورب تشکیل شده و یا وجود چراغ هایی که بر روی یک تپه یا کوه به طور خطی از پایین تا بالای تپه قرار گرفته اند باشد.

دریافت اطلاعات متناقض، سردرگمی خلبانان را افزایش می دهد. این عامل باعث سقوط هواپیما گردیده است. پس از دو سال از وقوع سانحه، کشف شگفت انگیز دیگری نیز صورت می‌گیرد. شرکت هواپیمایی فلاش ایر اعتراف می‌کند که به خدمه خود، آموزش مدیریت منابع کادر پروازی(سی آر ام) را نداده‌ است. مدیریت منابع کادر پروازی برنامه ای است که در آن خلبانان آموزش می بینند تا با یکدیگر همکاری و تعامل بیشتری داشته باشند. احتمالا کمک خلبان متوجه اشتباه کاپیتان شده است اما در بیان این امر و به تبع آن، در تحت اختیار گرفتن کنترل هواپیما به دلیل عدم آموزش صحیح کوتاهی کرده است. در نهایت، شرکت هواپیمای فلاش ایر به دلیل عدم آموزش صحیح به خلبانان خود محکوم گردید. همچنین خلبانان پرواز به دلیل عدم بررسی نشان دهنده وضعیت هواپیما در حین پرواز مقصر اعلام شدند. بر اساس گزارش نهایی رسمی منتشر شده، هیچگونه نشانه ای مبنی بر نقص سیستم خلبان خودکار پیدا نشد و همچنین، در تمام طول پرواز از زمان برخاستن تا وقوع سانحه، هواپیما به طور کامل قابلیت پروازی داشته و بر اساس چیزی که خلبانان از آن خواسته بودند پاسخ داده است. دو ماه پس از وقوع سانحه، شرکت هواپیمایی فلاش ایر مصر اعلام ورشکستگی نمود.

منبع: گزارش نهایی

به قلم مهران اشرفی