سانحه قرن

بویینگ 747 شرکت هواپیمایی Pan Am به شماره پرواز 1736 با 378 مسافر در صف انتظار قرار گرفته‌ است تا با دستور کنترلر برج مراقبت برروی باند قرار گیرد و پرواز خود را به مقصد لاس پالماس انجام دهد. در مقابل این هواپیما یک 747 خطوط هوایی KLM هلند درحال سوخت‌گیری است و راه را بر روی هواپیمای PanAm بسته است. اگر خلبان KLM  هواپیما را روشن کند و کمی جابه‌جا کند هواپیما Pan Am از کنارش رد می‌شود و پرواز خود را انجام می‌دهد ولی خلبان KLM به انجام این‌کار رضایت نمی‌دهد؛ به همین دلیل هواپیما Pan Am باید منتظر بماند تا سوختگیری 747 KLM به اتمام برسد.

پس از گذشت حدود یک ساعت، سوخت‌گیری به اتمام می‌رسد و با دستورکنترلر برج مراقبت خلبانان این دو هواپیما، موتورهای خود را روشن می‌کنند و چک ‌لیست انجام پرواز را انجام می‌دهند تا به نوبت بر روی باند قرار گیرند و پرواز خود را انجام دهند. کنترلر برج مراقبت به هواپیماهای KLM و Pan Am اطلاع می‌دهد که همه چیز تحت کنترل است و اجازه می‌دهد روی باند پرواز قرار بگیرند؛ کنترلر برج مراقبت از خلبان هواپیما Pan Am می‌خواهد بویینگ هلند را تعقیب کند و از یکی از خروجی‌ها از باند خارج شود تا پس از خالی شدن باند پرواز خود را انجام دهد؛ درهمین حین ناگهان توده‌ای از مه از راه می‌رسد و دید افقی را تقریبا به صفر می‌رساند.

کنترلر برج مراقبت با خلبان هواپیمایی هلند صبحت می‌کند و از خلبان می‌خواهد به انتهای باند برود و سپس 180 درجه گردش کند و منتظر دستور نهایی برای پرواز باشد.

پس از آن کنترلر برج مراقبت به خلبان هواپیما Pan Am اطلاع می‌دهد که از خروجی شماره سه خارج شود، خلبانان هواپیما Pan Am با نقشه فرودگاه آشنا نیستند و وجود مه غلیظ کار را برای آن‌ها دشوار کرده است.

در ادامه کمک خلبان هواپیما Pan Am که در میان مه غلیظی قرار گرفته متوجه اتفاق عجیبی می‌شود او بویینگ 747هلند را می‌بیند که با سرعت 320 کیلومتر به طرف آنها می‌آید، خلبان که با دیدن این صحنه بهت زده شده تمام تلاش خود را می‌کند که هواپیما را به خارج از باند پرواز هدایت کند تا از برخورد این دو هواپیما جلوگیری کند؛ حال خلبان هلند هم از این فاجعه باخبر می‌شود و با تمام قدرت تصمیم دارد هواپیما را از روی زمین بلند کند ولی به علت اینکه فاصله دو هواپیما کم است نمی‌تواند عمل تیک‌آف را به طور کامل انجام دهد؛ دو هواپیما بهم برخورد می‌کنند و بزرگترین سانحه هوایی جهان که به سانحه  قرن مشهور است اتفاق می‌افتد و 583 نفر در این سانحه جان خود را از دست می‌دهند. مه به قدری غلیظ بود که حتی پس از گذشت دقایقی از برخورد دو هواپیما کسی در داخل فرودگاه و برج مراقبت از این سانحه با خبر نشده بود و کنترلر برج مراقبت توسط هواپیماهای عبوری که دود حاصل از برخورد را مشاهده کرده بودند از این اتفاق شوم مطلع شد.

335 نفر از مسافران هواپیما Pan Am جان خود را از دست دادند و تنها 61 نفر به همراه خلبان و کمک خلبان زنده ماندند؛ از سوی دیگر بویینگ 747 خطوط هوایی KLM بر اثر برخورد کاملا متلاشی شد و تمام 248 مسافر و خدمه پرواز جان خود را از دست دادند.

بامداد روز بعد بازرسان ایالات متحده آمریکا، اسپانیا و هلند به محل سانحه می‌رسند جست‌وجو برای یافتن جعبه‌های سیاه بلافاصله آغاز می‌شود اطلاعات جعبه‌های سیاه می‌تواند از اتفاقاتی که روی داده سرنخی به بازرسان دهد.

در ابتدا شک بازرسان به سمت کنترلر برج مراقبت می‌رود زیرا فکر می‌کنند کنترلر برج مراقبت با اطلاعات غلطی که به خلبانان داده موجب این سانحه شده به همین دلیل بازرسان با کنترلر صحبت می‌کنند.

پس از صحبت با کنترلر برج مراقبت بازرسان جعبه‌های سیاه و مکالمات ضبط شده در برج مراقبت را بررسی می‌کنند و در می‌یابند که کنترلر چندین بار اعلام کرده که هواپیما Pan Am از سومین خروجی خارج شود ولی طبق شواهد خلبان قصد داشته از خروجی شماره چهار خارج شود.

سوال اینجاست چرا خلبان Pan Am طبق دستور عمل نکرده است؟

پس از بررسی‌؛ بازرسان به این نتیجه می‌رسند که خروجی سوم تاکسی وی به طوری طراحی شده که هواپیما باید با زاویه 145 درجه از آن خارج شود و این امر کار خلبان را دشوار می‌کند؛ جلوتر از این خروجی یک خروجی دیگری وجود دارد که زاویه آن 45 درجه است، به همین دلیل خلبان برای راحتی کار خود خودسرانه تصمیم می‌گیرد از خروجی چهار خارج شود و به دلیل این تصمیم خودسرانه اشتباه جبران ناپذیری رخ می‌دهد.

از سوی دیگر صدای ضبط شده کنترلر برج مراقبت نشان می‌دهد خدمه KLM از دستورالعمل‌ها آگاه بوده و مطابق آن عمل می‌کرده، خلبان که در ابتدای باند قرار گرفته به دلیل مه غلیظ قادر به دیدن هواپیما مقابل خود نبوده ولی با این حال تصمیم به تیک‌آف گرفته است.

بازرسان جعبه‌ سیاه هواپیما KLM  را بررسی می‌کنند تا متوجه شوند چرا خلبان بدون اجازه برج مراقبت، هواپیما را به حرکت درآورده است.

صداهای ضبط شده نشان می‌دهد خلبان نگران ساعت کاری خدمه بوده چرا که اخیرا قوانین سخت‌گیرانه‌ای از طرف سازمان نظارت بر هوانوردی غیر نظامی هلند در رابطه با ساعت کاری خدمه هواپیماها ابلاغ شده بود که بر اساس آن اگر یک خلبان هلندی بیش از حداکثر ساعتی که در قانون مشخص شده به پرواز ادامه دهد ممکن است گواهینامه‌اش لغو شود؛ خلبان می‌داند اگر ساعت پروازی خدمه از حداکثر مجاز بیشتر شود آنها چاره‌ای جز لغو پرواز نخواهند داشت که در این صورت مسافرانی که پروازشان لغو شده بود باید به خرج شرکت هواپیمایی به هتل بروند.

اکنون مشخص می‌شود زمان برای خلبان KLM از هرچیزی مهم‌تر بوده‌است و زمانی که کنترلر برج مراقبت به خلبان اعلام می‌کند در موقعیت خود بماند تا مجوز پرواز صادر شود؛ خلبان به‌دلیل عجله‌ای که در کار خود داشته گمان کرده کنترلر اجازه پرواز را صادر کرده و به همین علت هواپیما را برای تیک‌آف آماده کرده است.

بازرسان به سوالی بی جواب می‌رسند:
مگر خدمهKLM  نمی‌دانستند که هواپیما Pan Am هنوز از باند خارج نشده است؟

در ابتدا بازرسان به دنبال سرنخی می‌گردند که چرا خلبان KLM از قوانین پیروی نکرده، در قدم اول پرونده خلبان را بررسی می‌کنند و در می‌یابند کاپیتان ونزانتین یکی از برترین خلبانانKLM  و چهره شناخته شده این خط هوایی، مدیر واحد ایمنی پرواز و رئیس بخش آموزش خلبانی کشور هلند بوده است.

حال دوباره بازرسان جعبه‌های سیاه را بررسی می‌کنند تا به آخرین قطعه این پازل برسند آن‌ها در میابند که اتختلال صوتی باعث شده که حرف‌های کنترلر برج مراقبت از جمله "تا دستور تیک‌آف منتظر بمانید و هواپیمای Pan Am هنوز روی باند است" به گوش خدمه پرواز هواپیما هلندی نرسیده‌است.  این دستور زمانی به کابین خلبان می‌رسد که خلبان هواپیما را به حرکت درآورده در همین حین مهندس پرواز از این امر با خبر می‌شود و با نگرانی به خلبان گوش زد می‌کند ولی کاپیتان به دلیل مقام و جایگاهی که داشته با غرور به او می‌گوید که اشتباه می‌کنی و هواپیما Pan Am از باند خارج شده است.

این غرور نا به‌جا خلبان KLM باعث مرگ 583 نفر شد و رویدادن بزرگترین سانحه قرن شد.