سانحه پرواز شماره 821 ایروفلوت

چهاردهم سپتامبر سال ۲۰۰۸ میلادی می باشد. قرار است یک فروند هواپیمای بوئینگ ۷۳۷ متعلق به خطوط هوایی ایرفلوت روسیه به همراه ۸۲ مسافر و ۶ خدمه که اکثر آنان روسی تبار می‌باشند فرودگاه بین المللی شرمتیوف واقع در مسکو را به مقصد فرودگاه بین المللی پرم ترک نماید. مسئولیت پرواز امروز بر عهده کاپیتان رودیون مدودو ۳۵ ساله میباشد. اقدامات لازم پیش از پرواز توسط کادر پروازی به طور کامل انجام گرفته و خلبانان پس از دریافت مجوز از سوی برج مراقبت به سمت باند فرودگاه حرکت نموده و پرواز خود را به مقصد فرودگاه پرم آغاز می‌نمایند. هواپیما در مسیر پروازی خود قرار گرفته و به ارتفاع ۲۹ هزار پایی اوجگیری می‌نماید. مهمانداران پس از گذشت دقایقی از صندلی خود بلند شده و آغاز به پذیرایی از مسافران خود می کنند. گنادی تروشو یکی از مشاوران رئیس جمهور روسیه از مهمانان ویژه پرواز شماره ۸۲۱ خطوط هوایی ایرفلوت می‌باشد. پس از گذشت حدود یک ساعت و نیم از فرآیند پرواز، هواپیما به نزدیکی فرودگاه مقصد رسیده و به دستور واحد تقرب فرودگاه پرم اقدام به کاهش ارتفاع جهت انجام مراحل تقرب و فرود در این فرودگاه می‌کند. آسمان شهر پرم ابری بوده و خلبانان دید کافی جهت تشخیص باند فرودگاه را ندارند. هواپیما بر روی شیب مناسب کاهش ارتفاع قرار گرفته و در حال نزدیک شدن به باند فرودگاه پرم جهت انجام فرود می‌باشد. حدود یک دقیقه تا فرود هواپیما بر روی باند مانده است. خلبانان به کمک سیستم فرود به وسیله ابزار (ILS) که به آنان اطلاعات دقیق موقعیت عمودی و افقی هواپیما نسبت به باند فرودگاه را می دهد در حال هدایت هواپیما به سمت فرودگاه می‌باشند.

در همین لحظه مامور واحد کنترل ترافیک هوایی در برج مراقبت می‌یابد که هواپیما در حین انجام تقرب نهایی (تقرب نهایی آخرین جهت پروازی هواپیما پیش از فرود آمدن هواپیما بر روی باند میباشد، به عبارتی دیگر مسیری است که هم جهت با طول باند بوده و خلبان با هدایت هواپیما در این جهت، با رعایت شیب مناسب کاهش ارتفاع، هواپیما را درست در ابتدای باند فرود می‌آورد) به میزان زیادی در سمت راست مسیری که باید بر روی آن پرواز نماید قرار گرفته است( هواپیما در سمت راست مسیر هم جهت با طول باند بوده قرار داشته است) لذا در این مورد به خلبانان اخطار می دهد. درست در همین لحظه هواپیما به جای کاهش ارتفاع به سمت باند، اقدام به افزایش ارتفاع می‌نماید. مامور کنترل ترافیک هوایی سریعاً به خلبانان اخطار مجددی داده و به آنان می‌گوید که بر اساس داده‌های نشان داده شده بر روی رادار، آنها در حال افزایش ارتفاع بوده و از خلبانان می‌خواهد تایید نمایند که در ارتفاع ۹۰۰ پایی می باشند. خلبانان پاسخ مثبت داده و اعلام می‌کنند که در حال کاهش ارتفاع می باشند اما صفحه رادار همچنان نشان می‌دهد که هواپیما در حال افزایش ارتفاع بوده و به ارتفاع ۱۲۰۰ پایی اوج گیری نموده است. مامور کنترل ترافیک از خلبانان می‌خواهد که انجام فرود را لغو نموده، اوجگیری کرده و مراحل تقرب دیگری را از ابتدا  امتحان نمایند. خلبانان می‌پذیرند اما در عمل چنین کاری را انجام نمی‌دهند. هواپیما به جای گردش به سمت راست، به سمت چپ گردش نموده و پس از گذشت چند لحظه از مامور کنترل ترافیک می‌خواهند که در صورت امکان به تقرب خود ادامه داده و فرود را انجام دهند. مامور کنترل ترافیک هوایی در جواب می‌گوید که در صورتی که همه چیز بر روی روال است می‌توانند فرود آیند.

ناگهان هواپیما با شیب بسیار زیادی اقدام به کاهش ارتفاع نموده و به سرعت در حال شیرجه رفتن به سمت سطح زمین می‌باشد. مامور کنترل ترافیک از آنان می‌خواهد که همین ارتفاع را نگه دارند که با این عبارت از سوی خلبانان مواجه می‌شود "اه، لعنتی" .

 پس از گذشت چند ثانیه انفجاری مهیب در کنار باند فرودگاه توجه همگان را جلب می‌کند. صدای آژیر اضطراری در فرودگاه پرم حاکی از وقوع یک سانحه تلخ می‌باشد. تیم های نجات و آتش نشانی به سرعت عازم منطقه شده و افراد پس از رسیدن به محل سانحه با صحنه بسیار تلخی رو به‌ رو می‌شوند، هواپیما به شدت در حال سوختن می‌باشد و چیزی از آن باقی نمانده است. تمامی ۸۸ سرنشین پرواز در دم جان باخته اند. کمیسیون ویژه بررسی سوانح به سرعت تشکیل شده و کمیته بررسی سوانح هوایی روسیه با کمک تیم‌های بررسی سوانح ایالات متحده موسوم به ان تی اس بی، اداره‌کل هوانوردی فدرال امریکا و کمپانی بوئینگ جهت یافتن علل وقوع سانحه دست به کار می‌شوند. جعبه های سیاه آسیب شدیدی را متحمل شده‌اند. بررسی‌های میدانی حاکی از خرابی سیستم اوتو تراتل (بخشی از سیستم خلبان خودکار که در زمان فعال شدن، تنظیمات اهرم های تنظیم کننده نیروی پیشرانش و در نتیجه سرعت هواپیما را به صورت خودکار کنترل می‌کند) می‌باشند. بازرسان در می‌یابند که این مشکل از پیش وجود داشته است، چرا که در دفتر ثبت اطلاعات هواپیما این حقیقت توسط خلبانان دیگر شرکت در پرواز‌های قبلی ذکر شده بود. بازرسان، شرکت هواپیمایی ایرفلوت را به دلیل سهل انگاری در تعمیر صحیح این سیستم مقصر می‌دانند. همچنین پس از بررسی های فراوان، بازرسان به عامل مهم دیگری دست می‌یابند، نیروی پیشرانش موتور سمت راست هواپیما بسیار بیشتر از نیروی پیشرانش تولیدی توسط موتور سمت چپ بوده است لذا خلبانان مجبور بوده‌اند که با تنظیم اهرم‌های تراتل، نیروی پیشرانش تولیدی توسط هر دو موتور را به تعادل برسانند چرا که در صورتی که نیروی پیشرانش یکی از موتور ها بیشتر از دیگری باشد هواپیما وارد گردش به سمتی می شود که نیروی پیشرانش موتور آن کمتر بوده است.

اجساد خلبانان پرواز شماره ۸۲۱ خطوط هوایی ایرفلوت پس از وقوع سانحه جهت انجام آزمایشات لازمه در اختیار پزشکی قانونی شهر پرم قرار گرفته و بازرسان منتظر اعلام نتایج آن هستند. جعبه های سیاه پس از بازیابی اطلاعات در نهایت آماده استفاده شده‌اند. بازرسان پس از بررسی صداهای ضبط شده در کاکپیت و همچنین داده های ضبط شده پرواز در دقایق پایانی با حقیقت تلخی روبرو می‌شوند، به نظر می‌رسد خلبانان پرواز شماره ۸۲۱ دچار گمگشتگی فضایی شده بودند. (گمگشتگی فضایی به شرایطی اطلاق می گردد که در آن یک خلبان به دلیل نداشتن دید بیرونی کافی و به دلیل تکیه کردن به حواس خود در این شرایط، موقعیت هواپیما را نسبت به خط افقی، چه از نظر میزان گردش و چه از نظر زاویه دماغه هواپیما نسبت به خط افقی گم نماید. به عنوان مثال فرض نمایید که یک هواپیما در حال انجام گردشی شدید به سمت راست بوده و دماغه هواپیما به شدت به سمت بالا می‌باشد اما خلبان پرواز به دلیل اینکه نمی تواند خط افق را به هر دلیلی ببینند دچار اختلال در حواس شده و تصور می‌کند که هواپیما در حال پروازی مستقیم و صاف می‌باشد).

 بازرسان در می‌یابند که به این دلیل که خلبانان در انجام تقرب نهایی ناموفق بوده و همچنین در حال تنظیم اهرم‌های تراتل بوده‌اند، بار فکری و کاری زیادی بر آنان وارد آمده و در مهمترین وظیفه خود در هنگام پرواز در شرایطی که دیده بیرونی کافی ندارند، یعنی تمرکز بر روی ابزار نشان دهنده وضعیت نسبت به خط افق ناموفق بوده و در پی آن متوجه گردش شدید هواپیما به سمت چپ و همچنین پایین بودن شدید دماغه هواپیما نشده بودند.

عامل مهم دیگری که بازرسان پس از بررسی جعبه‌های سیاه هواپیما کشف می‌نمایند وجود سی آر ام ضعیف بین خلبانان بوده است. سی آر ام به طور کلی به معنای تعامل صحیح خلبانان با یکدیگر در طول مدت پرواز می‌باشد‌. عدم وجود سی آر ام مناسب در طول تاریخ باعث بروز سوانح بسیاری گردیده است. پس از اعلام نتیجه بررسی‌های پزشکی توسط پزشکی قانونی شهر پرم، بازرسان با حقیقت شوکه کننده ای روبرو می‌شوند، آزمایشات نشان می‌دهند که میزان کمی الکل در خون کاپیتان مدودو وجود داشته است که این امر به احتمال زیاد در وقوع سانحه و اشتباهات پیش آمده بی‌تأثیر نبوده است.