پرواز شماره 235 ترانس آسیا چگونه سقوط کرد؟

خدمه پرواز 235 ترانس‌آسیا منتظر مسافری بودند که نامش در دقایق آخر به لیست پرواز اضافه  شده بود. هر 3 خلبان پرواز آموزش دیده بودند، کمک خلبان اول تقریبا 7000 ساعت سابقه پرواز داشت. کاپیتان لی‌اوچین‌سونگ یک خلبان نظامی سابق بوده است، این پرواز همچنین خلبان سومی به عنوان ناظر داشته است.

فرودگاه سونگشان در شهر تایپه پایتخت کشور تایوان قرار دارد. پرواز 235 ترانس‌آسیا پروازی از  تایپه به مقصد جزیره‌ای به نام کینمن در نزدیکی ساحل چین بوده است. زمان در نظر گرفته شده برای این پرواز حدودا یک ساعت بوده است.  خلبانان پس از اطمینان از آمادگی باند شماره یک آماده تیک‌آف می‌شوند، گفتنی است که هواپیما، ATR 600 محبوبترین هواپیمای اروپایی است، موتورهای این هواپیما بسیار پرقدرت و کم‌مصرف هستند، همچنین لازم به ذکر است که از این هواپیما در مسافت‌های کوتاه استفاده می‌شود.

سالانه 6 میلیون مسافر از فرودگاه سونگشان استفاده می‌کنند، همچنین کنترلرهای برج مراقبت هرروز به طور متوسط صد پرواز را مدیریت می‌کنند.

درست قبل از ساعت 11 پیش از  ظهر پرواز 235 تیک‌آف می‌کند. کاپیتان خلبان خودکار را فعال کرده و سرعت و ارتفاع خود را تنظیم می‌کند. پس از تیک‌آف خلبانان بعضی از بررسی‌های پرواز را انجام می‌دهند اما تنها دقایقی پس از پرواز بر فراز شهر تایپه هشدار  MASTER(هشداری که نیاز به یک عکس‌العمل فوری دارد)  به صدا در می‌آید، مشخص می‌شود که یکی از موتورهای هواپیما از کار افتاده است بنابراین خلبان هواپیما را از حالت خودکار خارج می‌کند، خلبان ناچار است که هواپیما را به فرودگاه مبدا بازگرداند.

زمانی که یکی از موتورهای هواپیما از کار می‌افتد، باید ارتفاع را حفظ کرد و مراقب بود که سرعت هواپیما دچار کاهش نشود. سرعت و ارتفاع در حال کاهش بود، سرعت هواپیما به حدی کاهش پیدا کرده بود که نیروی بالابرنده هواپیما از کار می‌افتد، هواپیما تنها کمتر از 5/1 کیلومتر از ابتدا باند فاصله داشت.

ارتفاع هواپیما به سرعت رو به کاهش بود و سامانه اعلام خطر لمسی که فرمان هواپیما را به شدت دچار ارتعاش می‌کند،  جهت هشدار به خلبان به لرزه درآمد. خلبان به برج مراقبت اعلام خطر می‌کند و در ادامه هر دو موتور از کار می‌افتند.

هواپیما به ارتفاع 150 متری سطح شهر می‌رسد، جایی که ازدحام خانه‌ها، جمعیت و ساختمان‌های متراکم  قابل رویت بود.

در ادامه، هواپیما از صفحه رادار خارج می‌شود. تمامی عملیات‌های تیک‌آف و فرود توسط برج مراقبت به حالت تعلیق درمی‌آیند.

پرواز شماره 235 ترانس‌آسیا پس از برخورد با یک بزرگراه مرتفع درتایپه در رودخانه کیلونگ در حال غرق شدن بود. بازماندگان در حال غرق شدن بودند که تیم امداد به سرعت به محل حادثه می‌رسد، از 58 سرنشین هواپیما تنها 15 نفر جان سالم به در بردند. هر 3 خلبان نیز کشته شدند.

بازرسان سازمان ایمنی حمل و نقل هوایی کشور تایوان شروع به جمع‌آوری شواهد موجود می‌کنند. تیم بازیافت بقایای پرواز 235 را از رودخانه بیرون می‌کشند.

آیا بازرسان می‌توانند نشانه‌ای از نقص فنی در سامانه کنترل پیدا کنند؟

بر اساس بررسی‌ها تمامی احتمالات از فهرست نقص فنی خط خوردند، مواردی همچون فعال کننده موتور،  به هم پیوستگی کنترل‌ها و ... اما احتمال وجود نقص فنی در موتور سمت چپ بعید به نظر نمیرسد چرا که با توجه به یکی از ویدیوهای ارسالی از شاهدان عینی هواپیما با شیب تندی به سمت چپ مایل شده بود. بنابراین بازرسان، در صدد بررسی نقص فنی موتور هواپیما با استفاده از برسکوب (وسیله‌ای که داخل موتور شده و با استفاده از آن می‌توان داخل موتور را بررسی کرد) آمدند.

پس از بررسی با برسکوب، مشخص شد که هیچ مشکلی در موتور سمت چپ وجود ندارد. اما پس از بررسی موتور سمت راست، مشخص می‌شود که پره‌ها در حالت خودکار بوده‌اند، این حالت یک حالت ایمنی برای پروانه است، وقتی که پروانه موتوری حین پرواز از حرکت  باز می‌ایستد، پره‌ها برای کاستن نیروی پسا به صورت خودکار در موازات جریان هوا می‌چرخند.

 در اینجا معمایی دیگر مطرح می‌شود! چرا پره‌های موتور سمت راست در حالت خودکار قرار گرفته در صورتی که هواپیما به سمت چپ مایل شده و سقوط کرده؟ اما مسئله اینجا است که پس از بررسی مجدد مشخص شد که هردو موتور سالم هستند. پس مشکل کجاست؟ نقص دقیقا چیست؟ چرا این هواپیما سقوط کرد؟

پس از پیدا نکردن هیچ گونه سرنخی از چرایی سقوط در این مرحله از بررسی بازرسان در صدد بررسی داده نگار پرواز برمی‌آیند. داده نگار چندین عملکرد پرواز از جمله سوخت، دمای موتور و سرعت موتور را در خود ضبط می‌کند. پس از بررسی داده‌نگار کاشف به عمل می‌آید که مقدار گشتاور(گشتاور مقداری از نیروی موتور است که پروانه را می‌چرخاند) نوسان داشته است. این مقدار در طول پرواز دچار کاهش و افزایش میشود اما نوسان آن غیرعادی است.

حال ارتباطی میان گشتاورو تغییر زاویه پره پروانه وجود دارد؟

آنها درمیابند که سامانه پرواز خودکار، دارای یک حسگرگشتاورالکترونیکی است. این حسگر نیروی چرخشی را که موتور تولید می‌کند، اندازه‌گیری می‌کند و گشتاور پایین نشان می‌دهدکه موتور دچار نقص شده است بنابراین سامانه برای حل این مشکل زاویه پره ها را تغییر می‌دهد. بازرسان احتمال می‌دهند که موتور مشکلی نداشته اما مقدار اندازه‌گیری حسگر گشتاور درست نبوده است، بنابراین حسگر جهت آنالیز به آزمایشگاه فرستاده می‌شود. بر اساس داده‌ها هیچ نقص و اشکالی در موتور سمت چپ ایجاد نشده بود، اما چیزی که از بررسی داده‌ها به دست آمد این بود که نیروی موتور سمت راست کاهش پیدا کرده و ناگهان متوقف می‌شود و البته، موتور سمت چپ به طور دستی از کار افتاده است، خلبان به طور اشتباه موتور سالم را از کار انداخته است.

بازرسان حسگر موتور سمت راست پرواز 235 ترانس آسیا را بررسی می‌کنند. آنها در جست و جوی هر عیبی هستند که باعث شد پروانه در حالت خودکار قرار بگیرد.  نقص بسیار کوچکی در تخته مدار پیدا می‌شود، همینقدر برای ارسال نشدن سیگنال کافی است. با یک تخته مدار شکسته حسگر گشتاورنمیتوانست کار خود را انجام دهد، حتی در حالی که موتور در حال چرخش بود حسگر گشتاور قادر به تشخیص هیچگونه پیامی نبود، بنابراین سامانه به صورت خودکار پره پروانه را رو حالت خودکار قرار داده بود.

اما در هر صورت این نمیتوانست تنها دلیل سقوط باشد، چرا که ATR 72  برای پرواز با یک موتور طراحی شده است. برمیگردیم به مسئله خاموش شدن اشتباهی موتور توسط خلبان، با وجود موتور شماره 1 که  تولید نیروی آن عادی بوده است، خلبان تصمیم می‌گیرد که موتور سمت راست را خاموش کند. برای پاسخ به این چرایی بازرسان به جعبه سیاه کابین مراجعه  می‌کنند. خلبان در شروع وضعیت اضطراری و در ارتفاع 1200 پایی خلبان خودکار را خاموش می‌کند، این اشتباه او بود. او باید به صفحه نمایش موتور نیز توجه می‌کرد، چرا که ATR 72 از کار افتادن موتور را بر صفحه نمایش خود نشان می‌دهد. خلبان به جای توجه به چک‌‌لیست اضطراری و انجام دستورالعمل آن آنرا خاموش می‌کند. هردو موتور قابلیت تولید نیرو دارند اما از آنجا که موتور سمت راست در حالت پره خودکار قرار  گرفته نیروی خود را از دست می‌دهد. وقتی که خلبان موتور سمت چپ را غیرفعال می‌کند، هواپیما دیگر هیچ نیرویی دریافت نمی‌کند.

پس از بررسی جعبه سیاه بازرسان به این نتیجه می‌رسند که خلبان به صورت غیرعمدی هر دو موتور هواپیما را از کار می‌اندازد، پس از دقایقی در جهت تغییر مسیر، خلبان متوجه می‌شود که اشتباهی موتور شماره یک را خاموش کرده است.

اشتباهی مرگ‌بار، ناتوانی خلبان در تشخیص موجب مرگ 43 نفر شد. او فکر میکرد که موتور سمت چپ از کار افتاده است در حالی که هواپیما به طور واضح میگفت که موتور سمت راست از کار افتاده است.

چگونه کاپیتان آنها را باهم اشتباه می‌گیرد؟ وقتی بازرسان سابقه پروازی کاپیتان را مطالعه می‌کنند متوجه می‌شوند که او در پرواز اندکی سراسیمه عمل می‌کند. او در موقعیت‌های اضطراری به علت اضطراب تمایل به نشان دادن عکس‌العمل های سریع دارد. درحالی که یک خلبان نظامی آموزش دیده بود سابقه پروازهای غیرنظامی او سوال‌برانگیز بود.

آیا عدم دانش کافی خلبان منجر به مرگ 43 نفر شد؟ آیا خلبان با هواپیمای ATR 72 آشنایی نداشته است؟

بازرسان می‌خواهند بدانند که آیا تکنولوژی پیشرفته این هواپیما موجب عدم تشخیص خلبان و مرگ مسافران شده است؟! آنها یک پرواز شبیه سازی شده را جهت کشف این معما برنامه ریزی می‌کنند. آنها اطلاعات جوی، جعبه سیاه پرواز و داده های داده نگارر پرواز را کنار یکدیگر می‌گذارند. آنها در ادامه دقیقا اقدامات انجام شده حین پرواز 235 را انجام می‌دهند البته با این تفاوت که اینبار خلبان تصمیم درست می‌گیرد. همه چیز به خوبی پیش رفته و آنها می‌توانند برای فرود آماده شوند. حال می‌خواهند هواپیما را در حالت خودکار قرار دهند که نتیجه را بررسی کنند، در کمال تعجب میبینند که هیچ مشکلی پیش نیامده و هواپیما می‌تواند به پرواز خود ادامه دهد. اکنون هرگونه شکی در رابطه با کابین شیشه‌ای بر طرف شده است.

در ادامه بازرسان سابقه‌های مشابه این پرواز را بررسی می‌کنند، آنها با گزینه ای به نام گسیختگی و انجام چندکار به صورت همزمان مواجه می‌شوند. حالت پرواز خودکار هواپیما و چک موتور با کمک خلبان به صورت همزمان موجب می‌شود خلبان نتواند درست تصمیم بگیرد.

ندیدن تغییرات و سراسیمه تصمیم گرفتن توسط خلبان و البته یک ترک میکروسکوپی در یک تخته مدار حسگر که از کار افتادن موتور را اشتباها تشخیص می‌دهد موجب این حادثه مرگبار شد.

در ادامه بازرسان برای چرایی استخدام این خلبان تمام سوابق ترانس آسیا را بررسی می‌کنند. آنها متوجه می‌شوند که این هواپیمایی به دلیل رقابت بدون در نظر گرفتن بعضی پارامترها خدمه خود را استخدام می‌کند. این سانحه مرگ‌بار موجب عدم ادامه کار و رقابت در عرصه هوانوردی ترانس‌آسیا شد. 
به قلم نیلوفر محبی